Schlaganfall: Wann eine Thrombektomie auch nach 24 Stunden noch erfolgreich sein kann

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Montag, 13. November 2017

Pittsburgh – Die Entfernung von Blutgerinnseln aus blockierten Hirnarterien, die bisher nur in den ersten sechs Stunden als evidenzbasiert eingestuft wird, hat bei Patienten mit einem Missverhältnis zwischen Symptomen und den Befunden in der Bildgebung in einem Intervall von bis zu 24 Stunden das Ausmaß der  Behinderungen nach einem Schlaganfall deutlich vermindert. Die Ergebnisse, die auf der Jahrestagung der American Heart Association in Anaheim/Kalifornien vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2017; doi: 10.1056/NEJMoa1706442) publiziert wurden, könnten den Einsatz der Thrombektomie ausweiten.

Ischämische Schlaganfälle werden durch die Blockade einer Hirnarterie durch ein Blutgerinnsel ausgelöst. Häufig handelt es sich um einen Embolus, der etwa bei Patienten mit Vorhofflimmern aus dem Herzen in die Hirnarterie abgedriftet ist. Eine mechanische Bergung mit einem Katheter, der von der Leiste oder einer Armarterie bis ins Gehirn vorgeschoben wird, ist seit längerem technisch möglich. Bis zur Veröffent­lichung der MR CLEAN-Studie vor zwei Jahren hatte die Therapie jedoch mehrfach in klinischen Studien enttäuscht.

Mittlerweile kann die neue Therapie sich auf fünf erfolgreiche randomisierte Studien stützen. Die Thrombektomie hat das Ausmaß der Behinderungen jedoch nur verminderte, wenn sie in den ersten sechs Stunden durchgeführt wurde. Dies ist eine erhebliche Einschränkung, da viele Patienten erst relativ spät die Stroke-Unit erreichen. Viele wissen gar nicht, wann der Schlaganfall auftrat, wenn sie morgens mit Lähmungen aufwachen. Diese Patienten waren bisher von einer Thrombektomie ausgeschlossen.

Bei einigen Patienten, die später die Klinik erreicht haben, erscheint vielen Neurologen dennoch ein Therapieversuch angebracht. Es handelt sich um Patienten mit ausge­dehnten neurologischen Symptome, bei denen in der Computertomographie oder in der Magnetresonanztomographie nur ein kleines Infarktareal zu erkennen ist. Bei diesen Patienten besteht die Hoffnung, dass ein Teil der Symptome durch Funktions­störungen in der Umgebung des eigentlichen Infarktareals ausgelöst wird. in dieser Penumbra sind die Nervenzellen noch nicht abgestorben. Eine Thrombektomie, die die Durchblutung in den großen Hirnarterien wieder herstellt, könnte deshalb die Erholung der Patienten fördern und das Ausmaß der endgültigen Behinderungen begrenzen.

Dieses Ziel wurde in der DAWN-Studie (“DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo“) untersucht, die vom Hersteller des verwendeten Thrombektomie-Katheters gesponsert wurde.

Die Studie gab gewisse Kriterien für Situationen vor, in denen eine späte Thrombek­tomie in einem Intervall zwischen 6 und 24 Stunden erfolgreich sein könnte. Teil­nehmen durften nur Patienten mit einem Verschluss größerer Hirnarterien, die mit einem Thrombektomie-Katheter erreicht werden. Dabei musste ein Missverhältnis zwischen Symptomen und Infarktareal bestehen.

Bei einem Infarktareal von weniger als 21 ccm3 (Patientenalter 80 Jahre oder höher) beziehungsweise weniger als 31 ccm3 (Patientenalter unter 80) musste der NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 10 oder mehr Punkte betragen.

Bei einem Infarktareal von 31 bis 51 ccm3 musste der NIHSS auf 20 Punkte oder höher angestiegen sein. Die Patienten durften dann jedoch maximal 80 Jahre alt sein.

Der NIHSS kann Werte von 0 bis 42 annehmen, wobei höhere Scores ein stärkeres Defizit anzeigen.

An der Studie nahmen an 32 Zentren in fünf Ländern (keine deutsche Beteiligung) 206 Patienten teil, die auf eine Thrombektomie plus medikamentöse Therapie oder auf eine alleinige medikamentöse Therapie randomisiert wurden. Es gab zwei primäre End­punkte. Der erste war eine „utility-weighted“ modifizierte Rankin-Skala. Sie soll den Nutzen der Therapie besser darstellen soll als die normale Rankin-Skala. Die „utility-weighted“ modifizierte Rankin-Skala kann Werte von Null (Tod) bis 10 (keine Symptome) annehmen.

Der zweite Endpunkt war die funktionelle Unabhängigkeit der Patienten. Hier sind Wert zwischen Null und sechs Punkten möglich. Beide Untersuchungen fanden 90 Tage nach dem Schlaganfall statt.

In der „utility-weighted“ modifizierten Rankin-Skala, erreichten die Patienten in der Thrombektomie-Gruppe in der adjustierten Auswertung im Mittel ein um 2 Punkte (5,5 versus 3,4 Punkte) besseres Ergebnis. Bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,1 bis 3,0 Punkten war dies nach den Berechnungen der Gruppe um Tudor Jovin, Universität Pittsburgh, ein signifikanter Vorteil.

Noch deutlicher war das Ergebnis im zweiten primären Endpunkt. In der Throm­bektomie-Gruppe hatten 49 Prozent der Patienten nach 90 Tagen ihre Unabhängigkeit (0 bis 2 Punkte auf der modifizierten Rankin-Skala) erreicht. In der Kontrollgruppe hatten dieses Ziel nur 13 Prozent erreicht. Der Unterschied von 33 Prozentpunkten war in der adjustierten Analyse mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 24 bis 44 Prozentpunkten hochsignifikant).

Die Therapie erwies sich als sicher. Die Häufigkeit von akuten neurologischen Verschlech­terungen nach der Behandlung war mit 14 Prozent gegenüber 26 Prozent in der Vergleichsgruppe sogar signifikant niedriger. Es kam etwas häufiger zu intrakra­niellen Blutungen (6 Prozent in der Thrombektomie-Gruppe und 3 Prozent in der Kontrollgruppe). Die 90-Tage-Mortalität (19 versus 18 Prozent) war jedoch nahezu identisch.

Werner Hacke von der Universität Heidelberg bewertet die Ergebnisse im Editorial als positiv, weist allerdings darauf hin, dass das 6-Stunden-Zeitfenster für viele Patienten bestehen bleibt. Eine generelle Liberalisierung des Zeitfensters für die Thrombektomie gebe es nicht und das Ziel müsse bleiben, die Patienten so schnell wie möglich zu behandeln. © rme/aerzteblatt.de