Bei einer Wundheilungsstörung verzögert sich der Heilungsprozess einer Wunde und sie kann sich infizieren. Oft tritt eine derartige Störung bei geschwächtem Immunsystem und nach chirurgischen Eingriffen auf. In diesen Fällen muss eine besondere Wundbehandlung eingeleitet werden, sonst drohen schwerste Komplikationen. Lesen Sie hier alles Wichtige zu Symptomen, Diagnostik und Therapie einer Wundheilungsstörung!

Wundheilungsstörung: Beschreibung

Als Wunde bezeichnet man eine Durchtrennung von zusammenhängendem Gewebe an der äußeren oder inneren Körperoberfläche. Heilt eine Wunde nicht oder nur schlecht, spricht man von einer Wundheilungsstörung. Dazu zählen unter anderem die Entstehung von Blutergüssen, Ansammlungen von Wundsekret unter einer Wunde (Serom), Auseinanderweichen der Wundränder, Wundrisse und vor allem Infektionen.

Bei einer chronischen Wunde ist der Zusammenhalt der inneren beziehungsweise äußeren Hautbarriere und der darunterliegenden Strukturen definitionsgemäß für mindestens acht Wochen gestört.

Vorkommen

Zwischen drei und zehn Prozent der Wunden heilen über einen längeren Zeitraum nicht aus. Rund ein Prozent der Gesamtbevölkerung hat eine chronische Wunde. In Deutschland sollen bis zu drei Millionen Menschen an einer Wundheilungsstörung leiden. Diese zählt zu den häufigsten Komplikationen einer Operation. In der Gefäßchirurgie tritt bei bis zu 20 Prozent aller Operierten eine Wundheilungsstörung auf. Menschen über 60 Jahren haben dreimal so häufig Wundheilungsstörungen wie jüngere Menschen. Zirka 40 Prozent der langzeitbettlägerigen Menschen leiden an einem sogenannten Dekubitalulkus – ein schlecht heilendes Geschwür durch Wundliegen.

Das Problem einer Wundheilungsstörung ist auch das Wiederholungsrisiko. Da sie meist auf der Basis bestehender Grundleiden entsteht, kommt es in über 60 Prozent der Fälle wiederholt zu einer Wundheilungsstörung.

Wundheilungsstörung: Symptome

Hauptsymptom einer Wundheilungsstörung ist der Wund-Defekt, der sich verschiedenartig zeigen kann. Hinzu kommen meist (starke) Schmerzen und auch Blutungen. Neben der eigentlichen Wundheilungsstörung können weitere Verletzungen wie Knochen-, Gefäß- oder Nervenschäden auftreten. Blut- und Lymphzirkulationsstörungen erschweren den Heilungsprozess zusätzlich und führen zu weiteren Symptomen wie Lymphödemen.

Bei einer Wundinfektion ist die Wunde gerötet, überwärmt und übelriechend. Der Wundausfluss nimmt deutlich zu, und es treten (Druck)Schmerzen auf. Umliegende Lymphknoten können als Zeichen der Immunreaktion (schmerzhaft) anschwellen. Kommt es zusätzlich zu Fieber, kann dies ein Hinweis auf eine gefährliche Blutvergiftung (Sepsis) sein.

Wundheilungsstörung: Ursachen und Risikofaktoren

Eine schlechte Wundheilung wird durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst. Oft liegt es an einer chronischen Krankheit, dass sich eine Wunde nicht schließt. Man unterscheidet lokale (also im Bereich der Wunde) und systemische Ursachen für eine Wundheilungsstörung.

Ungünstige Wundverhältnisse

Der wichtigste lokale Risikofaktor für eine Wundheilungsstörung sind ungünstige Wundverhältnisse. Besonders weite, gequetschte, trockene oder dreckige Wunden, die eventuell auch noch infiziert sind, heilen meist schlecht. Die Entstehung von Eiter und einem Bluterguss erschwert den Heilungsprozess zusätzlich. Zudem heilen glatte Schnittwunden meist besser als Bisswunden sowie kleine und oberflächliche besser als große und tiefe Wunden.

Nähte und Verbände

Die Wunde muss von ausreichend Sauerstoff erreicht werden. Eine falsche Verbandswahl oder eine zu straffe Naht können die Sauerstoffversorgung aber einschränken. Die Wahl der Wundauflage ist daher von entscheidender Bedeutung für den Heilungsprozess. So sollte der Verband vor Austrocknung schützen, einen ausreichenden Sauerstoff-Zufuhr erlauben und nicht mit einer neu entstehenden Hautschicht verkleben.

Wurde die Wunde genäht, gilt es, den richtigen Zeitpunkt für das Fadenziehen zu finden (sofern nicht selbst auflösendes Nahtmaterial verwendet wurde). Werden die Fäden zu früh gezogen, kann die Wunde wieder aufreißen. Ein zu später Fadenzug hingegen begünstigt die Entstehung von Infektionen und behindert den abschließenden Wundverschluss.

Alter

Im Alter heilen Wunden meist schlechter als in jüngeren Jahren. Dies ist aber auch durch die häufiger auftretenden Begleiterkrankungen bedingt.

Grunderkrankungen

Die häufigsten systemischen Ursachen für eine Wundheilungsstörung sind Diabetes mellitus (insbesondere das diabetische Fußsyndrom) und Gefäßerkrankungen – vor allem die chronisch venöse Insuffizienz (CVI, chronische Venenschwäche) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK).

Weitere Erkrankungen, die zu einer Wundheilungsstörung führen können, sind Hauterkrankungen, chronische Schmerzerkrankungen, Tumoren (und deren Behandlung durch Bestrahlung und Chemotherapeutika), hoher Bilirubin- und Harnstoffspiegel, Blutarmut und Austrocknung (Dehydratation). Des Weiteren begünstigen auch Störungen des Immunsystems und schwere Infektionen (wie Tuberkulose, Syphilis, HIV und andere Virusinfektionen) eine Wundheilungsstörung.

Insgesamt führen Ungleichgewichte in fast allen Systemen des menschlichen Körpers zu Wundheilungsstörungen, so auch hormonelle (wie Morbus Cushing) und psychische Störungen (wie Demenz, Drogenabhängigkeit). Eine Wund verheilt nicht, wenn derartige Ungleichgewichte nicht ausgeglichen werden.

Rauchen

Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor für schlecht heilende Wunden. Eine Studie zeigte, dass 50 Prozent der Raucher im Vergleich zu 21 Prozent der Nichtraucher nach einer Operation an einer Wundheilungsstörung leiden.

Ernährung

Auch die Ernährung spielt eine große Rolle, da Eiweiße, Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente wichtig für den Heilungsprozess sind. Sowohl zu geringe Kalorienaufnahme als auch starkes Übergewicht begünstigen eine Wundheilungsstörung. Wunden heilen schlecht, wenn Eiweiße (Proteine) und ihre Bestandteile, die Aminosäuren, zur Gewebswiederherstellung fehlen. Ein Eiweißmangel kann aber auch beispielsweise auftreten, wenn die Leber nicht genügend Eiweiß produziert. Auch bei bösartigen Tumorerkrankungen treten Eiweißmangelsituationen auf.

Postoperative Wundversorgung

Ob eine Wunde nach einer Operation gut abheilt, hängt neben dem Geschick des Operateurs von der postoperativen Wundversorgung und –pflege ab. Eine Wund heilt nach einer Op nicht, wenn die Lagerung des Patienten vernachlässigt wird – wenn der Patient ständig auf der Wunde liegt, führt die anhaltende Druckbelastung zu einer Wundheilungsstörung.

Werden bei einer Operation Fremdkörper wie Prothesen eingebaut, so kann eine Abwehrreaktion des Körpers den Heilungsprozess zusätzlich behindern. Generell gilt: Besonders lange Operationen und ein hoher Blutverlust im Rahmen der Operation begünstigen eine Wundheilungsstörung.

Medikamente

Vorsicht ist auch bei Medikamenten geboten, welche den Heilungsprozess direkt oder indirekt verzögern können. Dazu gehören zum Beispiel Kortikoide, Krebsmedikamente, Psychopharmaka und Gerinnungshemmer.

Mitarbeit des Patienten

Nicht zuletzt spielt auch die Kooperation des Patienten eine entscheidende Rolle. Nur ein konsequentes Befolgen der angeordneten Therapie kann eine Wundheilungsstörung verhindern oder ihre Behandlung zum Erfolg bringen.

Wundheilungsstörung: Untersuchungen und Diagnose

Spezialisten für Wundheilungsstörungen sind bei oberflächlichen Wunden insbesondere Hautärzte (Dermatologen) und bei inneren Wunden Chirurgen. Wenn die Wunde nach einer Operation auftrifft, so sollte man sich zuerst an den Operateur wenden. Zunächst wird der Arzt meist unter anderem folgende Fragen stellen:

• Seit wann besteht diese Wunde?
• Wie ist die Wunde entstanden?
• Leiden Sie an Schmerzen oder Fieber?
• War die Wunde zwischenzeitlich besser verheilt?
• Haben Sie bereits Wundheilungsstörungen erlebt?
• Sind bei Ihnen Vorerkrankungen bekannt?
• Haben Sie auf eine Wundbehandlung (auch allergisch) reagiert?

Mit Hilfe der zeitlichen Abgrenzung der Wunddauer kann die Wunde als akut oder chronisch eingeteilt werden. Die Frage nach Fieber und die Messung der Körpertemperatur sind wichtig, um eine eventuelle Blutvergiftung (Sepsis) frühestmöglich zu erkennen.

Nach dem Gespräche wird der Arzt die Wunde begutachten und untersuchen. Er prüft, ob Durchblutung, Motorik und Sensibilität um den betroffenen Bereich erhalten sind. Bei genauerer Inspektion der Wundheilungsstörung muss eingeschätzt werden, wie tief sich die Wunde ausdehnt und welche Strukturen betroffen sind. Wenn die Wunde zum Beispiel den Knochen erreicht hat, kann eine Knochenentzündung drohen. Diese sogenannte Osteitis beziehungsweise Osteomyelitis kann schwerwiegende Folgen nach sich ziehen.

Auch die Beurteilung des Wundzustands ist wichtig. Dabei muss der Arzt unter anderem auf Eiter, Rötung und abgestorbenes Gewebe achten. So kann er abschätzen, ob die Wunde aseptisch (keimfrei), kontaminiert oder septisch (infiziert) ist. Abschließend wird er zu therapeutischen und prognostischen Zwecken die Phase der Wundheilung grob bestimmen.

Bei größeren und schwereren Wundheilungsstörungen sind weitere Untersuchungen notwendig.

Blutuntersuchung

Eine Blutuntersuchung kann eine Infektion anzeigen und ermöglicht die Beurteilung der roten und weißen Blutzellen sowie der Blutplättchen.

Bildgebung

Bei tieferen und inneren Wunden sowie dem Verdacht auf Fremdkörper oder Knochenbrüche sollte im Rahmen der Wundheilungsstörung-Diagnostik eine Bildgebung durchgeführt werden: Zunächst kann bereits eine Ultraschalluntersuchung helfen. Handelt es sich nicht um eine oberflächliche Wunde, so muss die Ausdehnung mit Hilfe von Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder Röntgen abgeschätzt werden.

Wundabstrich/-biopsie

Besteht der Verdacht auf eine Wundinfektion, ist unbedingt ein Wundabstrich zu entnehmen. Dieser dient dazu, den genauen Erregertyp zu bestimmen und abzuklären, ob dieser gegen bestimmte Antibiotika resistent ist. Erst nach Entnahme eines Wundabstrichs sollte eine eventuelle Antibiotika-Behandlung begonnen werden, da sonst das Ergebnis verfälscht wird.

Bei Verdacht, dass es sich bei der Wunde um einen tumorösen Prozess handeln könnte, sollte Wundmaterial für eine (histo)pathologische Untersuchung entnommen werden (Biopsie).

Differenzialdiagnose

Eine wichtige Alternativdiagnose zu einer Wundheilungsstörung ist das Pyoderma gangränosum, das oft im Zusammenhang mit Rheumatoider Arthritis, chronischen Darmerkrankungen, Krankheiten des blutbildenden Systems und auch bei (medikamentöser) Unterdrückung des Immunsystems auftritt. Meist befindet es sich an der unteren Extremität. Ein Pyoderma gangränosum kann einer Wundheilungsstörung ähneln, es handelt sich jedoch um eine tiefe Entzündung, bei der auch Fettgewebe und Gefäße mitbetroffen sind. Da es keine eindeutigen diagnostischen Marker gibt, ist Pyoderma gangränosum eine Ausschlussdiagnose (nur wenn alle anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen ausgeschlossen wurden, kann von einem Pyoderma gangränosum ausgegangen werden).

Wundheilungsstörung: Behandlung

Eine Wundheilungsstörung erfordert eine spezifische Behandlung, um schwerwiegende Konsequenzen zu vermeiden. Die Versorgung komplizierter Wundheilungsstörungen sollte in einem speziellen Wundzentrum erfolgen.

Bekämpfung der Ursache

Eine Reihe von Ursachen für eine Wundheilungsstörung lässt sich zumindest teilweise bekämpfen. In diesem Sinne ist es wichtig, die zugrundeliegende Ursache für die Verzögerung des Heilungsprozesses zu identifizieren. So sollte zum Beispiel die Therapie eines Diabetes mellitus besser eingestellt werden. Eine Wunde heilt nicht oder nur schwer, wenn das Grundproblem weiter besteht.

Liegt eine Fehl- oder Unterernährung vor, so muss begleitend zur lokalen Wundversorgung eine Ernährungstherapie eingeleitet werden, um Defizite auszugleichen. Dazu eignet sich bei einer Wundheilungsstörung auch sogenannte Supplementnahrung.

Wundhygiene

Entscheidendes Ziel der Lokaltherapie ist es, einen problemlosen Heilungsprozess möglich zu machen und schädigende Einflüsse zu verhindern. Eine ganz wichtige Rolle spielt die Wundhygiene, nicht nur bei der Wunde selbst, sondern auch an den Wundrändern und der unmittelbaren Umgebung. Wunden sollten einerseits sauber gehalten werden, andererseits jedoch nicht zu intensiv gereinigt oder desinfiziert werden. Oftmals werden Spülungen mit sterilem (Salz)Wasser oder Wundbäder (mit körperwarmen Leitungswasser) empfohlen. Um lokalen Reaktionen vorzubeugen, sollte keinen aggressiven Spüllösungen verwendet werden. Spezielle Mittel sollten nur in Rücksprache mit dem Arzt verwendet werden. Geeignet sind nur Präparate, die für die direkte Wundanwendung zugelassen sind. Iod kann einen Zelltod verursachen und muss daher besonders in der anfänglichen Behandlung mit Vorsicht eingesetzt werden.

Débridement

Ganz wichtiger Bestandteil der Wundversorgung ist das sogenannte Débridement, um einen optimalen Wundgrund für die Wundheilung zu schaffen. Unter Débridement versteht man die Wundreinigung und damit verbundene (chirurgische) Abtragung von abgestorbenem Gewebe (Nekrosen), Belägen und Fremdkörpern aus der Wunde.

Besonders angezeigt ist dies bei starken Entzündungszeichen, systemischen Infektionen und großen Beläge sowie viel abgestorbenem Gewebe. Es wird dann alles abgetragen, bis gesundes Gewebe an der Oberfläche ist. Dies führt unter anderem zu einer besseren Sauerstoffversorgung der Wunde.

Nach dieser intensiven Wundreinigung muss die nicht heilende Wunde auch im Verlauf immer wieder gesäubert werden, allerdings nicht in der gleichen Intensität. Oft wird die Wunde zu diesem Zweck einfach mit sterilem (Salz-)Wasser gespült.

Chirurgische Eingriffe aufgrund einer Wundheilungsstörung beinhalten auch die Ausräumung von Höhlen mit Wundsekret oder größeren Blutergüssen und in schweren Fällen die (Teil)Amputation von Körperteilen, etwa einem Zeh. Bei einer Wundinfektion kann auch die (Wieder)Eröffnung einer Wunde notwendig sein.

Auch durch künstliche Enzyme (etwa in Form von Kollagenase-Salben) können Wundbeläge aufgelöst werden.

Wundauflage

Die Wahl der Wundauflage sollte individuell durch einen erfahren Wundexperten getroffen werden und ist aufgrund des großen Angebots nicht einfach. Kriterien sind unter anderem die Heilungsphase, der Infektionsstatus und das Vorhandensein abgestorbener Gewebemasse. Wundauflagen bei einer Wundheilungsstörung sollten auf jeden Fall einen Schutz vor Austrocknung bieten, einen feuchten Wundgrund gewährleisten und keine Fasern in die Wunde abgeben. Gleichzeitig sollte die Sauerstoffversorgung sichergestellt sein. Viele Verbandsmaterialien enthalten antimikrobiell wirksame Bestandteile wie Iod, Polihexanid oder Octenidin.

Man unterscheidet grob drei Typen von Wundverbänden. Passive Verbände bieten nur Schutz. Verbände mit interaktiven Eigenschaften beeinflussen die Wunde direkt (etwa hydrokolloidaler Verband, Vakuumtherapie). Kultivierte Epidermis-Zellen oder eine autologe Transplantation sind sogenannte aktive Wundverbände.

Konventionelle Wundauflagen wie Mullverbandstoff und Vlies zeichnen sich meist durch eine besondere Saugfähigkeit, Reißfestigkeit und Luftdurchlässigkeit aus. Sie bergen jedoch das Risiko, mit der neu gebildeten Hautschicht zu verkleben – ein Salbenverband kann dagegen helfen. Konventionelle Wundauflagen dienen vor allem als anfängliche Wundauflage.

Moderne interaktive Verbandmaterialien (wie Hydrogele, Alginae, Schaumverbände) sorgen für ein günstiges, feuchtes Mikroklima, wodurch sich Bindegewebs- und Hautzellen vermehren können. Gleichzeitig wird meist auch das Verkleben der neuen Hautzellen mit dem Verband unterbunden. Bei Feuchtverbänden muss das Gleichgewicht von einem feuchten Wundmilieu und der Aufnahme von Wundflüssigkeit durch die Wundauflage gehalten werden. Silber-Aktiv-Kompressen sind nicht nur saugfähig und wirken gegen Mikroorganismen, sondern vermindern auch den Wundgeruch. In schweren Fällen kann eine Wundheilungsstörung zusätzlich mit Wunddrainagen oder einer Vakuumversiegelung behandelt werden.

Antibiotika

Wenn eine größere Wundinfektion besteht, so kann eine antibiotische Behandlung (Antibiose) durchgeführt werden. Zuvor sollte ein Wundabstrich entnommen werden, um den genauen Erreger und eventuelle Resistenzen zu ermitteln. Das gewählte Antibiotikum sollte die häufigen Verursacher einer Wundinfektion wie Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas und Escherichia coli abdecken. Wenn resistente Erreger (wie MRSA) in der Wunde nachgewiesen werden, so sollten diese zumindest mit regelmäßigen Spülungen bekämpft werden.

Die Antibiotika werden meist systemisch angewendet, etwa als Tablette. Eine lokale Antibiose bei einer Wundheilungsstörung ist umstritten, da lokal gegebene Antibiotika das Wundgewebe nur unzuverlässig erreichen, es oft zu einer Kontaktsensibilisierung kommt und die Selektion multiresistenter Keime gefördert wird.

Wundinfektionen sind potenziell lebensbedrohlich und sollten daher konsequent behandelt werden.

Schmerzbehandlung

Eine Wundheilungsstörung kann mit erheblichen Schmerzen einhergehen, die in schweren Fällen auch eine Behandlung mit Opiaten (sehr starke Schmerzmittel) erfordern kann. Im Bereich der Wunde kann eine Oberflächenanästhesie (oberflächliche lokale Betäubung) durchgeführt werden.

Sonstige Verfahren

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Behandlungsmethoden einer Wundheilungsstörung gibt es noch eine Vielzahl von mehr oder weniger umstrittenen Therapieangeboten wie Reizstrom-, Stoßwellen-, Infrarot- oder Magnetfeldtherapie. Außerdem können in einem dichten, jedoch nicht luftdichten Verband speziell vorbereitete Maden zum Heilungsprozess beitragen. Ihr Speichel enthält Enzyme, der die Abtragung von Belägen und krankem Gewebe unterstützt.

Amputation

Trotz intensiver und multidisziplinärer Behandlung ist in einigen Fällen eine Amputation das letzte therapeutische Mittel bei chronischen Wundheilungsstörungen. In Deutschland werden aus diesem Grund rund 30.000 kleinere und größere Amputationen pro Jahr durchgeführt.