Makuladegeneration: Beschreibung

Die Netzhaut (Retina) ist ein spezieller Teil des Nervensystems, der einen Großteil der Augapfel-Innenseite auskleidet. Sie ist dafür zuständig, Lichtreize in Nervenimpulse umzuwandeln: Das Licht trifft auf bestimmte Moleküle in den Fotozellen der Netzhaut, wodurch die Nervenimpulse erzeugt werden. Diese Impulse werden wiederum vom Sehnerv zum Gehirn geleitet, dort verarbeitet und schließlich als Bilder erkannt.

Der Netzhaut-Aufbau und ihre Funktion

Die Netzhaut besteht aus vielen Schichten, die von verschiedenen Arten von Nervenzellen gebildet werden. Das erste Glied in der Verarbeitung von Lichtsignalen zu Nervenimpulsen sind die Lichtsinneszellen, die sogenannten Zapfen und Stäbchen. Sie wandeln die Lichtreize um und geben sie an andere Nervenzellen weiter, die wiederum mit weiteren Zellen verschaltet sind. Auf diese Weise wird das Signal über mehrere Zwischenstationen zum Sehnerven und von dort zum Gehirn transportiert.

Die Lichtsinneszellen befinden sich in der tiefsten Schicht der Netzhaut, sodass das Licht zunächst durch alle anderen Schichten hindurch muss. Wenn das Licht dort angekommen ist, verändert sich ein bestimmter Zellbestandteil, das Retinal, und spaltet dabei kleine Teile („Membranscheibchen“) ab. Es wird dabei verbraucht und muss wieder erneuert werden.

Gestörter Abfall-Abtransport

Für diese Wiederaufbereitung der Lichtsinneszellen ist das mit ihnen verbundene retinale Pigmentepithel (RPE) zuständig. Es transportiert die entstandenen Abfallprodukte ab und regeneriert die Zapfen und Stäbchen.

Ist diese Abbau-Komponente geschädigt, können anfallende Stoffwechselprodukte in der Netzhaut, zum Beispiel das Lipofuszin und abgespaltene Membranscheibchen nicht mehr richtig abtransportiert werden. Sie häufen sich an und zerstören zunächst das RPE. In der Folge gehen auch die Lichtsinneszellen zugrunde und es kommt zur Makuladegeneration.

Was passiert bei der Makuladegeneration?

Die Makuladegeneration ist zwar eine Erkrankung der Netzhaut, es wird dabei aber nicht die gesamte Netzhaut geschädigt, sondern hauptsächlich ein bestimmtes Areal. Das Areal wird Makula lutea oder auch „gelber Fleck“ genannt. Das ist ein rundlicher, circa fünf Millimeter großer Bereich im Zentrum der Netzhaut, der sich durch eine besondere Dichte von Lichtsinneszellen gelblich von seiner Umgebung abhebt.

Bei den Lichtsinneszellen der Makula handelt es sich vorwiegend um Zapfen, die das scharfe Sehen in Farbe ermöglichen. Die andere Gruppe der Lichtsinneszellen (Fotorezeptoren) stellen die Stäbchen dar. Sie sind für das Schwarz-Weiß-Sehen bei schlechten Lichtverhältnissen zuständig und deshalb vor allem im Dämmerlicht oder bei Nacht wichtig. Ohne den gelben Fleck könnte man nicht lesen, keine Gesichter erkennen und die Umwelt nur schemenhaft wahrnehmen.

Ist die Makula zerstört, hat das eine massive Einschränkung des Sehvermögens zur Folge. Da die Netzhaut um den gelben Fleck herum oft intakt bleibt, erblindet man bei dieser Erkrankung nicht komplett. Dementsprechend werden bei der Makuladegeneration die Ränder des Sichtfeldes noch wahrgenommen, aber nicht das, was man im Zentrum des Sehfeldes fixiert.

Welche Formen der Makuladegeneration gibt es?

Man unterscheidet die altersbedingte Makuladegeneration von solchen, bei denen Gendefekte oder andere Faktoren die Ursache sind. Außerdem wird die feuchte und die trockene Makuladegeneration unterschieden.

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Häufigste Form ist die altersbedingte oder altersabhängige Makuladegeneration genannt. Die Zerstörung des gelben Flecks setzt dabei selten vor dem 60. Lebensjahr ein.

In den westlichen Industrieländern ist diese Krankheit insgesamt die häufigste Ursache für eine Erblindung. Alleine in Deutschland sind etwa 4,5 Millionen Menschen betroffen. Der Begriff „Erblindung“ mag irreführend sein, weil ja ein geringes Sehvermögen erhalten bleibt. Im späteren Stadium der Erkrankung kann man aber nahezu von einer Erblindung sprechen.

In ärmeren Ländern steht die altersbedingte Makuladegeneration oft nicht an erster Stelle der Erblindungsursachen, weil andere Augenkrankheiten dominieren, die aufgrund der mangelnden medizinischen Versorgung nicht ausreichend behandelt werden können. Beispiele sind der grüne Star (Glaukom) oder Infektionskrankheiten wie das Trachom.

Die trockene Makuladegeneration

Bei 75 Prozent der Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration handelt es sich um die sogenannte trockene Makuladegeneration. Die nicht ausreichend abtransportierten Abfallprodukte der Fotorezeptoren und vor allem Lipofuszin lagern sich ab und bilden dabei an manchen Stellen größere Verbände, die man „Drusen“ nennt.

Die durch Drusen verursachte, ausgedehnte Schädigung des retinalen Pigmentepithels wird auch als „geographische Atrophie“ bezeichnet. Da die trockene Makuladegeneration nur langsam voranschreitet, beeinträchtigt sie das Sehvermögen zunächst nur wenig. Allerdings kann sie jederzeit in eine feuchte Makuladegeneration übergehen.

Die feuchte Makuladegeneration

Die feuchte Makuladegeneration (exsudative Form) entsteht fast immer als Folge einer trockenen Makuladegeneration. Die krankhaften Ablagerungen in der Netzhaut führen zur Zerstörung der Zellen des retinalen Pigmentepithels und erzeugen Lücken in den Membranen unter der Netzhautschicht. Außerdem wird die Blutversorgung durch die Aderhaut gestört und die Netzhaut an den betroffenen Stellen nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt.

Gefäße zerstören die Netzhaut

Der Körper bildet daher bestimmte Botenstoffe, sogenannte Wachstumsfaktoren, die die Neubildung von kleinen Blutgefäßen anregen. Diese Faktoren spielen auch bei der Makuladegenerations-Behandlung eine wesentliche Rolle. Durch ihre Wirkung sprießen aus der Aderhaut kleine Gefäße. Den Vorgang nennt man choroidale Neovaskularisationen (CNV).

Zwar möchte der Körper damit der Sauerstoffunterversorgung entgegenwirken, die neuen Gefäße wachsen aber auch durch die Membranlücken unter die Netzhaut , wo sie eigentlich nicht hingehören. Dadurch kann sich die Netzhaut ablösen, was zu Sehstörungen und schließlich zur teilweisen oder sogar völligen Erblindung führt. Zudem sind die Wände der neu gebildeten Gefäße nicht so stabil wie die normaler Blutgefäße. Deshalb tritt ständig ein wenig Flüssigkeit in die Umgebung aus, was die Netzhautablösung noch weiter fördert. Dieses Phänomen erklärt auch die Bezeichnung „feuchte Makuladegeneration“. Die kleinen Gefäße können zudem einreißen, sodass es in die Netzhaut blutet.

Die feuchte Makuladegeneration verläuft wesentlich schneller und gefährlicher als die trockene Form. Man schätzt, dass etwa jede siebte trockene Makuladegeneration irgendwann in eine feuchte übergeht.

Makuladegeneration: Symptome

Die Makula ist für das Sehen der wichtigste Bereich der Netzhaut, wenn man etwas scharf fixiert, ist das nur durch den gelben Fleck möglich. In den Randbereichen des Sehfeldes nimmt man die Umwelt nur schemenhaft wahr. Aber auch das unscharfe Sehen aus den Randbereichen rund um die Makula ist wichtig. Nur so kann man sich im Raum orientieren und Bewegungen um sich herum registrieren.

Makuladegeneration-Symptome im Frühstadium

In frühen Stadien einer Makuladegeneration zeigt sich oftmals noch gar keine spürbare Seheinschränkung. Zwar sind im Verlauf meist beide Augen von der Erkrankung betroffen, aber oft tritt sie zunächst nur an einem Auge auf. Dadurch können erste Sehausfälle an dem erkrankten Auge von dem noch gesunden Auge ausgeglichen werden. Der Betroffene bemerkt zunächst nichts von der Makuladegeneration. Symptome zeigen sich zum Beispiel erstmals beim Lesen. Die Mitte des Textes erscheint womöglich leicht verschwommen, verzerrt oder wie von einem grauen Schatten überlagert. Oft ist die Makuladegeneration im Frühstadium aber ein Zufallsbefund beim Augenarzt, zumal sie keine Schmerzen verursacht.

Makuladegeneration-Symptome im weiteren Verlauf

Je weiter die Makuladegeneration voranschreitet, desto ausgeprägter werden die Symptome. Vor allem, wenn beide Augen betroffen sind, also die Defizite des einen durch das andere Auge nicht kompensiert werden können. Allgemein kommt es durch die Zerstörung des gelben Flecks in der Mitte des Blickfeldes zu einer:

• Abnahme der Sehschärfe
• Abnahme des Kontrastempfindens
• Abnahme der Farbwahrnehmung
• Störung der Adaptation an wechselndes Licht und erhöhter Lichtempfindlichkeit
• verzerrten Wahrnehmung der Umgebung (Metamorphopsien)

Durch die unscharfe Wahrnehmung des zentralen Blickfeldes können Helligkeitsunterschiede Makula nicht mehr so gut erkannt werden. Kontraste wirken dann unscharf. Weil die Anpassung an veränderte Lichtverhältnisse (Adaption) ebenfalls eingeschränkt ist, fühlen sich die Betroffenen bei hellem Licht schnell geblendet. Da bei einer Makuladegeneration ein großer Teil der Zapfen in der Netzhaut zerstört wird, leidet zudem das Farbensehen. Die Betroffenen sehen zunehmend nur noch in Schwarz-Weiß.

Gerade Linien erscheinen als Wellen

Die Verzerrte Wahrnehmung (Metamorphopsie) zeigt sich besonders deutlich beim Betrachten von geraden Linien, etwa bei Gittermustern oder Fliesenfugen. Die geraden Linien erscheinen plötzlich gebogen oder wellig. Auf diese Weise funktioniert auch der Makuladegenerations-Test..

Wenn die Makuladegeneration weit fortgeschritten ist, kann das Sehvermögen in der Mitte des Blickfeldes ganz ausfallen. Die Patienten sehen dann an dieser Stelle nur noch einen hellen, grauen oder schwarzen Fleck. Diesen Fleck bezeichnet man in der Augenheilkunde als „zentrales Skotom“.

Makuladegeneration: Ursachen und Risikofaktoren

Der Mechanismus, der zu einer Makuladegeneration führt, ist zwar bekannt – warum aber vor allem im Alter der Abtransport der Stoffwechselprodukte im Auge nicht mehr ausreichend funktioniert, ist noch Gegenstand der Forschung. Neben Medikamenten oder Entzündungen am Auge, gibt es bestimmte Risikofaktoren, die eine Makuladegeneration begünstigen können. Zu diesen zählen:

• Ein hohes Lebensalter
• Toxische Einflüsse, zum Beispiel das Medikament Chloroquin
• Entzündungsprozesse am Auge durch Infektionskrankheiten
• Rauchen
• Familiäre Vorbelastung

Tatsächlich ist das Alter für eine Makuladegeneration der größte Risikofaktor. Während unter den 65- bis 74-Jährigen etwa ein Prozent betroffen sind, haben unter den 75- bis 84-Jährigen bereits fünf Prozent eine altersbedingte Makuladegeneration. Da die Gesellschaft in den westlichen Industrienationen insgesamt immer älter wird, nimmt auch die Makuladegeneration an Häufigkeit zu.

Chloroquin ist ein Medikament zur Malariaprophylaxe und Therapie von rheumatischen Gelenkentzündungen. Bei einigen Patienten, die damit behandelt wurden, konnte man im Verlauf eine Makuladegeneration feststellen. Es handelt sich dabei aber um Ausnahmefälle.

Rauchen verschlechtert auch am Auge die Durchblutung, sodass die Netzhaut nicht genügend mit Sauerstoff versorgt wird. Zusätzlich werden Stoffwechselprodukte in der Netzhaut durch das Rauchen schlechter abtransportiert. Menschen, die über viele Jahre Tabak konsumieren, erhöhen damit das Risiko, an einer Makuladegeneration zu erkranken.

Wie bei vielen Erkrankungen lässt sich zudem auch im Falle der Makuladegeneration eine familiäre Häufung feststellen. Man vermutet, dass eine gewisse  Genkonstellation das Risiko für eine (altersbedingte) Makuladegeneration wahrscheinlicher macht.

Makuladegeneration als Folge eines Gendefekts

Wenn ein echter Gendefekt die Ursache ist, treten bei den Betroffenen die typischen Symptome einer Makuladegeneration bereits im Kindes- und Jugendalter auf. Beispiele für solche Gendefekte sind die Best-Krankheit (vitelliforme Makuladegeneration) oder der Morbus Stargardt. Im Falle von Morbus Stargardt zerstören sich die Fotorezeptoren selbst.

Makuladegeneration als Folge von Kurzsichtigkeit

In seltenen Fällen kann auch eine starke Kurzsichtigkeit (Myopie) zu einer Makuladegeneration führen. Die Kurzsichtigkeit ist meist die Folge eines zu langen Augapfels. Durch das anatomische Missverhältnis wird Zug auf die Netzhaut ausgeübt. Dieser lässt auf die Dauer die Aderhaut unter der Makula ausdünnen, sodass die Blutversorgung irgendwann nicht mehr ausreicht. So entsteht eine feuchte Makuladegeneration.

Makuladegeneration: Untersuchungen und Diagnose

Die Symptome einer Makuladegeneration sind zwar typisch, genügen aber alleine noch nicht, um die Diagnose zu stellen. Letztlich können auch andere Erkrankungen des Auges zu ähnlichen Beschwerden führen. Ab dem 55. Lebensjahr haben Patienten Anspruch auf regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen. So kann eine altersbedingte Makuladegeneration frühzeitig entdeckt werden.

Das Amsler-Gitter

Das Amsler-Gitter ist nach einem Schweizer Augenarzt benannt und stellt ein aufgezeichnetes, feinmaschiges Gitter mit einem kleinen schwarzen Punkt in der Mitte dar. Der Patient befindet sich einen halben Meter entfernt vom Amsler-Gitter.  Nun muss er abwechselnd mit dem rechten und linken Auge den Punkt anvisieren, wobei das jeweils andere Auge geschlossen wird. Betroffene einer Makuladegeneration sehen im Gitter Löcher oder unscharfe dunkle Stellen. Die Gitter können auch verzerrt und wellenförmig erscheinen.

Das Amsler-Gitter ist kein reiner Makuladegeneration-Test, denn es zeigt alle möglichen Schädigungen der Netzhaut an. Das Gitter wird aber in vielen Augenarztpraxen gerade bei älteren Patienten eingesetzt um eine altersbedingte Makuladegeneration frühzeitig zu erkennen. Da das Amsler-Gitter auch im Internet verfügbar ist, kann man sich bei Verdacht zunächst einmal selbst testen.

Untersuchung des Augenhintergrundes (Ophthalmoskopie)

Die innere mit der Netzhaut ausgekleidete Oberfläche des Augapfels nennt man Augenhintergrund. Mittels einer Augenspiegelung kann der Arzt den Augenhintergrund betrachten. Dabei blickt er unter Beleuchtung durch ein Vergrößerungsglas in das Augeninnere. Bei einer Makuladegeneration zeigen sich oftmals typische Strukturen wie Drusen und degeneriertes, ausgedünntes Gewebe, bei der feuchten Makuladegeneration auch einsprießende Gefäße, Exsudate und Einblutungen.

Meist wird der Augenhintergrund bei der Augenspiegelung fotografiert, um den Zustand mit späteren Aufnahmen vergleichen zu können.

Die Fluoreszenzangiografie (FAG)

Mittels der Fluoreszenzangiografie (FAG) kann die Makuladegeneration eindeutig diagnostiziert werden. Dafür wird dem Patienten ein spezieller fluoreszierender Farbstoff in eine Vene gespritzt, der im Körperkreislauf zirkuliert und sich unter anderem auch in den Gefäßen anreichert, die die Netzhaut versorgen. Wenn nun der Augenhintergrund mit kurzwelligem Licht bestrahlt wird, leuchtet der Farbstoff in den Gefäßen, die dann beurteilt werden können. So lassen sich zum Beispiel neu gebildete Gefäße bei der feuchten Makuladegeneration gut erkennen.

Visusbestimmung

Um den Grad des Sehverlustes objektiv angeben zu können, bestimmt der Arzt beim Patienten die Sehschärfe (Visus). Ein gesunder junger Mensch hat einen Visus zwischen 1 und 1,6. Bei älteren Menschen sinkt er auf bis zu 0,6 ab. Liegt jedoch eine altersbedingte Makuladegeneration im Endstadium vor, kann der Visus unter 0,02 fallen.

Makuladegeneration: Behandlung

Die Vorgehensweise bei der Makuladegeneration-Therapie hängt davon ab, ob es sich um eine feuchte oder trockene Makuladegeneration handelt. Grundsätzlich gibt es aber keine Behandlung, die gegen die eigentliche Ursache der Erkrankung etwas ausrichten kann. Deshalb lässt sich das Voranschreiten der Erkrankung auf Dauer meist nicht verhindern. Der Progress kann aber durch Medikamente oder bestimmte technische Verfahren verzögert und die Lebensqualität der Patienten gesteigert werden. Um den Sehverlust zumindest anfänglich zu kompensieren, gibt es spezielle Lesebrillen und Lupengläser.

So behandelt man die trockene Makuladegeneration

Bei der trockenen Makuladegeneration steht die Gabe von Substanzen im Vordergrund, die die Schädigung des retinalen Pigmentepithels in der Makula verhindern. Darunter finden sich vor allem Zink- und Kupferoxid sowie sogenannte Antioxidantien wie Vitamin C und E, oder Beta-Carotin. Lutein ist eine Substanz, die sich auch natürlicherweise in der Makula findet und dort mithilft, das Makulapigment zu bilden. Dieser natürliche „Farbstoff“ schützt ähnlich wie Antioxidantien die Fotorezeptoren in der Netzhaut vor Schäden durch kurzwelliges Licht oder freie Radikale.

Außerdem haben neuere Studien gezeigt, dass die Gabe von Vitamin B6, B12 und Folsäure einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf der Makuladegeneration hat.

So behandelt man die feuchte Makuladegeneration

Was die feuchte Makuladegeneration besonders schnell voranschreiten lässt, sind die Gefäßneubildungen. Die Behandlungsmöglichkeiten greifen hier an. Man versucht zum Beispiel, die Gefäße zu zerstören und damit die Sehschärfe zu verbessern.

Bei einigen Patienten hilft eine Laserbehandlung, bei der die Laserstrahlen die krankhaften Gefäße veröden. Dies funktioniert aber nur, wenn sich die Gefäße nicht direkt in der Makula befinden. Ein weiterer Nachteil ist: Bei der Makuladegeneration-Behandlung entstehen auch im intakten Gewebe Narben, die das Sehvermögen wiederum beeinträchtigen können.

Bei der fotodynamischen Therapie spritzt der Arzt einen ungiftigen Farbstoff in die Armvene. Dieser reichert sich in den krankhaften Gefäßen an und macht sie für energiearmes Laserlicht empfindlich. Damit werden die Gefäße gezielt zerstört, ohne dass umliegendes Gewebe mit geschädigt wird.

Eine weitere Therapiemöglichkeit der Makuladegeneration sind Medikamente, die Antikörper enthalten (Pegaptanib und Ranibizumab). Diese Medikamente beeinträchtigen die Wirkung des Wachstumsfaktors VEGF, der die Bildung neuer Gefäße anregt. Die antikörperhaltige Substanz spritzt der Arzt direkt in den Glaskörper des Auges.

Chirurgische Verfahren, wie die subretinale Chirurgie oder die Netzhautrotation (Netzhautdrehung) mit Verlagerung der Makula, sind nur in seltenen Fällen sinnvoll und befinden sich zum Teil noch in der Erprobung oder Weiterentwicklung.

Therapieansätze ohne gesicherte Wirksamkeit

Durch die sogenannte Rheophorese können bestimmte Eiweiße aus dem Blut entfernt werden. Die Rheophorese ähnelt einer Dialyse und verbessert die Fließeigenschaften des Bluts. Allerdings ist die Wirksamkeit bislang nicht belegt.

Es gibt auch alternative Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit Makuladegeneration: Akupunktur zum Beispiel kann im Einzelfall besonders bei der trockenen Makuladegeneration positive Effekte ausweisen.

Insgesamt sollte man sich Therapiemaßnahmen, die keine gesicherte Wirksamkeit aufweisen und deren wissenschaftlicher Hintergrund fraglich ist, allenfalls als Ergänzung einer in ihrer Wirksamkeit belegten Therapiemethode unterziehen.

Makuladegeneration: Krankheitsverlauf und Prognose

Wie eine Makuladegeneration verläuft, ist individuell sehr unterschiedlich. Solange eine trockene Makuladegeneration vorliegt, schreitet die Erkrankung meist langsam voran. Manchmal kann der Erkrankungsfortschritt für längere Zeit völlig stagnieren. Dann stellen die Patienten für Monate, manchmal Jahre keine Verschlechterung der Symptome fest. Ein völliger Stillstand ist jedoch sehr unwahrscheinlich, obwohl vereinzelt auch solche Fälle beschrieben wurden.

In etwa 15 Prozent der Fälle entsteht aus einer trockenen Makuladegeneration irgendwann eine feuchte. Die feuchte Makuladegeneration entwickelt sich sehr rasch. Wenn eines der krankhaften Gefäße reißt, kann die Einblutung in die Makula zu einem plötzlichen starken Sehverlust führen. Die Patienten sehen dann von einem Moment auf den anderen erheblich schlechter.

Da eine Makuladegeneration bislang nicht heilbar ist, sollte man der Erkrankung vorbeugen: Dazu gehört, Bluthochdruck und Übergewicht zu vermeiden. Besonders wichtig ist es, nicht zu rauchen. Ein Rauchstopp mindert das Risiko für eine Makuladegeneration im Alter.

FREUNDE, es gibt neueste Erkenntnisse, die einer Erblindung durch entzündliche Prozesse des Auges in PROPHYLAXE;METAPHYLAXE & THEAPIE  verhindern und das sind weit über 90 % aller PATHOLOGIEN, verhindern wir einen entzündlichen Prozess, werden fast alle anderen Begleit-Pathologien gar nicht erst eintreten,sind sie einmal eingetreten,sind nekrotische Veränderungen eingetreten,diese wieder reparieren zu können,ist schwieriger,weil bindegewebsartige Zubildungen eintreten,die schwer zu therapieren sind…!!  Also liegt das Hauptaugenwerk auf der PROPHYLAXE & METAPHYLAXE,NEUROPEPTID-KOMPLEXE  sind da weltweit die besten Therapeutika und die habe ich alle patentiert und in HIGH-TECH-PRODUKTE  entwickelt…fragen hilft da nur, anders geht es nicht…“ET“